[알면 돈 되는 '금융 꿀팁']

쌍꺼풀 수술은 실손보험 보장 안된다? 치료목적일땐 돼요

#1 직장인 A씨는 눈이 따갑고 눈물이 나서 안과에서 안검내반(속눈썹 눈찌름)이라는 진단을 받고 쌍꺼풀 수술을 받았다. 쌍꺼풀 수술은 실손의료보험의 보장 대상이 아닌 것으로 알았던 A씨는 수술비에 대해 보험금을 청구하지 않았다.

#2 사업가 B씨는 건강검진 결과 갑상선에 결절이 발견되었다는 의사의 이상 소견에 따라 추가적인 조직검사를 받았다. 하지만 실손의료보험에서 건강검진 비용이 보장되지 않는 것으로 알고 있던 B씨는 추가검진 비용에 대한 실손의료보험금을 청구하지 않았다.

실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해주는 상품이다.

실손의료보험은 국민건강보험에서 지급하지 않는 여러 비급여 항목까지 보장하지만 모든 비급여 항목을 보장하진 않는다. 과잉진료 등으로 인한 손해율 급증 문제가 발생할 수 있기 때문이다. 따라서 실손의료보험 가입자는 실손의료보험에서 보장받을 수 있는 항목과 보장받을 수 없는 항목을 기억해둘 필요가 있다.

A씨는 '쌍꺼풀 수술은 실손의료보험의 보장 대상이 아닐 것'이라는 지레짐작으로 보험료를 청구하지 않았지만 이는 사실과 다르다. 치료목적의 쌍꺼풀 수술은 실손의료보험의 보장 대상이다. 마찬가지로 외모개선을 위한 유방확대술은 보장되지 않지만 유방암 환자의 유방재건술은 실손의료보험으로 보장받을 수 있다.

B씨도 보장 항목에 대한 정확한 이해가 있었다면 불필요한 지출을 막을 수 있었다. 실손의료보험은 일반 건강검진비는 보장하지 않지만 B씨처럼 추가 검진이 필요한 경우에는 검진비를 보장하고 있다. 이외에도 △간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비는 비보장 △치과.한방.항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장 △임신.출산.비만.요실금 관련 의료비는 비보장 등의 내용은 실손의료보험 가입자들이 기억해야 할 항목들이다.

병원 입.통원시 치료와 무관하게 발생하는 비용, 의사의 처방이 없는 의약품과 의약외품 구입비용은 실손의료보험이 보장하지 않는다. 의료보조기 구입비용도 마찬가지다. 다만 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 기구의 경우에는 비용을 보장받을 수 있다.

가입자의 역선택, 도덕적 해이 문제 발생률이 높은 치과치료, 한방치료, 직장.항문 질환치료에 대해서는 급여의료비 중 본인부담분만을 보장하고 비급여 의료비는 보장하지 않는다. 다만 구강과 턱의 질환으로 인한 치과진료비, 양방의사의 의료행위에 의한 한방진료비는 예외적으로 급여와 비급여 모두 보장한다.

제왕절개, 불임검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 실손의료보험이 보장하지 않는다.
보험상품은 오연히 발생한 사고나 질병을 보장하는 것이 원칙인데 임신과 출산은 우연성이 상대적으로 결여되기 때문이다. 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손의료보험의 보장 대상이지만 요실금은 보장 대상에서 제외된다.

이외의 치료 항목에서도 실손의료보험 보장 여부에 조금이라도 의문이 있다면 보험회사에 사전에 문의하고 확인하는 것이 현명하다.

jasonchoi@fnnews.com 최재성 기자
공동기획:금융감독원