[알면 돈 되는 '금융 꿀팁'] 보험약관서 정한 방법대로 진단 확정되야 '암 진단비' 지급

암 보험 가입했는데 입원비 못받아?
약관상 '암 진단 확정일'은 조직검사 결과보고일로 인정

#1. 직장인 A씨는 건강검진으로 위내시경을 받던 중 종양이 발견돼 절제술 시행 후 '암(C코드 부여)' 진단을 받았다. 하지만 보험회사는 병리보고서 등 의료심사를 한 결과, 해당 종양은 상피내암(제자리 암)으로 약관상 암에 해당하지 않아 일반 암 진단비의 20%만 지급했다.

#2. 가정주부 B씨는 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술 및 입원치료를 받았다. 이후 통원치료를 통해 항암 및 방사선 치료 등을 진행했지만 항암 부작용, 수술부위 통증 등으로 재입원을 결정했다. 하지만 보험회사는 암 치료가 직접 목적이 아니기 때문에 암 입원비를 지급하지 않았다.

암은 현대인들이 가장 두려워하는 질병 중 하나다.

때문에 보험을 통해 혹시 모를 사태에 대비하는 금융소비자들이 지속적으로 늘고 있다. 이들 중 대다수는 암 보험 가입만으로 암과 관련된 모든 치료 보험금을 보장받을 수 있을 것이라고 생각한다. 하지만 약관상 보험금 지급사유에 해당하지 않아 보험금을 받지 못하는 사례가 많으므로 암보험에 대한 각별한 주의가 필요하다.

암 보험에 가입했다고 해서 무조건 암 진단비를 지급받을 수 있는 것은 아니다. 보험약관상 '암'으로 진단 확정된 경우에만 암 진단비가 지급된다. 대부분 소비자들은 의사를 통해 암의 진단 여부를 확인하게 되지만, 암보험에서 암 진단비가 지급되기 위해서는 보험약관에서 정한 방법에 따라 암의 진단 확정을 받아야 한다. 암보험 약관을 보면 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정해져 있다.

일반적으로 보험은 계약일부터 보장이 개시되지만, 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함해 90일이 지난 날의 다음날이다. 만약 암 보장 개시일 전에 암으로 진단 확정을 받았다면 해당 계약은 무효가 된다.

암의 진단시점은 진단서 발급일이 아닌 '조직검사 결과보고일'이라는 점도 기억해야 한다. 법원 판례를 보면 병원에서 조직검사를 실시해 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 확정진단 시기로 판단하고 있다. 따라서 약관상 암의 진단 확정일은 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 조직검사 결과보고일로 인정되며, 이를 기준으로 보험금의 지급 여부와 보험금액 등이 결정된다.

암으로 입원을 할 경우에도 보험 약관 해당 사항을 잘 살펴봐야 한다.

보험약관에서는 피보험자가 암의 치료를 위해 입원을 할 경우에만 입원비를 지급하도록 정하고 있다. 통상 의료 관례상 통원 치료가 타당할 것으로 인정되는 경우에는 입원비 지급이 거절될 수 있으니 주의해야 한다.

이외에도 보험약관에서 정하고 있는 암 입원비를 지급받기 위해서는 입원 필요성 및 암의 직접치료 여부 등에 대한 입증 및 조사가 진행될 수 있다는 점도 알아두는 것이 좋다.

[e-mail] 최재성 기자

공동기획:금융감독원