도수치료 등 비급여 과잉 진료땐 보험료 최대 4배 더 낸다

내년 7월 보험료 차등제 도입
보험금 많이 타면 보험료 올라
대다수 가입자 보험료 5% 할인
가입자 갈아타기에 성패 달려

도수치료 같은 비급여 의료 과다 이용자는 실손보험료를 최대 4배 더 내게 된다. 반면 비급여 보험금 청구를 거의 하지 않는 대다수 가입자는 보험료 5%를 할인받는다.

이처럼 의료비를 많이 쓰면 보험료를 더 내는 '보험료 차등제'가 도입되는 4세대 실손보험이 내년 7월 나온다.

기존 3800만 구(舊) 실손보험 가입자들이 얼마나 새 실손보험으로 갈아타느냐에 따라 보험사 적자구조 해소 여부가 판가름 날 전망이다.

금융위원회는 내년 7월 도덕적 해이 방지를 위해 과도한 의료이용 시 보험료를 더 내는 4세대 실손보험을 선보인다고 9일 밝혔다. 다만 보험료 할인·할증은 충분한 통계확보를 위해 신상품 출시 3년 이후부터 적용하기로 했다.

■과잉 의료 이용 시 보험료 상승

4세대 실손보험은 비급여 의료이용량과 연계해 보험료가 차등 부과되는 것이 특징이다. 그동안 극소수 과다 의료이용자들이 실손보험 손실을 키웠던 도덕적 해이를 방지하는 차원이다.

보험료 할인·할증은 1~5등급으로 구분한다.

보험금을 거의 받지 않는 1등급 가입자는 보험료를 5% 할인받는다. 반면 비급여 지급보험금이 100만원 이상~150만원 미만인 3등급 가입자는 보험료가 2배가 된다. 또 150만원 이상~300만원 미만 4등급은 보험료가 3배, 300만원 이상 5등급은 보험료가 4배로 늘어난다.

권대영 금융위 금융산업국장은 "4세대 실손보험은 비급여 이용에 따라 보험료가 올라가고 내려가게 설계했다"며 "할증 등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 극소수인 1.8%에 불과해 대다수는 보험료 할인 혜택을 볼 것"이라고 기대했다.

이처럼 의료이용이 적은 4세대 실손보험 가입자는 기존 실손보험보다 보험료가 10~70% 낮아진다.

이 같은 보험료 차등제는 비급여를 특약으로 분리, 과잉의료 시 보험료가 올라가는 구조다.

아울러 실손보험 보장내용 변경을 의미하는 재가입 주기는 기존 15년에서 5년으로 단축된다. 이는 건강보험정책 변화와 의료기술 발전에 발맞춰 실손보험 보장내용을 시의성 있게 변경하자는 차원이다.

■가입자 갈아타기 여부가 성패 좌우

보험업계는 실손보험 적자의 주범이던 비급여 진료에 할증제를 도입해 무분별한 진료와 보험금 지급이 줄 것으로 기대했다. 손보업계 관계자는 "실손보험 가입자 대부분은 무사고자여서 보험료 할인혜택을 받을 것"이라며 "보험사도 현재보다 실손 손해율 안정에 도움이 될 것으로 보인다"고 말했다.

다만 기존 실손보험에서 제4세대 실손보험으로 얼마나 전환되느냐가 제도 성공의 열쇠라고 강조했다.

금융당국과 보험업계에 따르면 2009년 표준화 이전 가입한 실손보험의 지난해 말 기준 손해율은 144%, 2009년 이후 표준화 실손보험 손해율도 135%다. 결국 2017년 새 실손보험 전에 가입자들이 4세대 실손보험으로 전환해야, 무분별한 비급여 진료에 대한 제어가 가능하다는 것이다.

보험업계 관계자는 "비급여 진료에 따른 보험료 차등 적용은 실손보험 손해율 개선에 긍정적인 부분"이라면서 "다만 구 실손보험 가입자들이 새 실손보험으로 전환했을 때 기대효과가 나올 것"이라고 말했다.

[e-mail] 임광복 홍석근 기자