"건보 보상은 강화, 재정은 다이어트" 2026년 건강보험 시행계획 확정

임핀지 담도암 급여 확대·재활수가 강화해
과잉진료 차단·의료행위 재평가, 지출 효율

[파이낸셜뉴스] 정부가 지역·필수·공공의료에 대한 보상은 강화하되, 과잉진료와 불필요한 지출은 줄이는 방향으로 2026년 건강보험 운영 청사진을 확정했다. 면역항암제 ‘임핀지주’의 담도암 급여 확대, 재활의료기관 수가 강화, 의료행위 재평가 체계 신설 등이 핵심이다. 보건복지부는 25일 '2026년 제4차 건강보험정책심의위원회(건정심)'를 열고 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)’의 2026년도 시행계획을 확정했다.

이번 계획은 4대 추진방향 아래 75개 세부과제의 이행상황을 점검하고 향후 정책 방향을 담았다.

임핀지 건보 적용 담도암까지 확대..보장 강화

우선 3월 1일부터 면역항암제 ‘임핀지주’(성분명 더발루맙)의 건강보험 적용 범위가 비소세포폐암에서 담도암까지 확대된다. 그간 10년간 신규 약제 등재가 없었던 담도암 치료에 면역항암제가 급여권에 포함되면서 환자 선택권이 넓어질 전망이다.

급여기준에 해당하는 경우 환자 1인당 연간 투약비는 약 1억1893만원에서 본인부담 5% 적용 시 약 595만원 수준으로 크게 낮아질 것으로 예상된다.

회복기 환자의 재활 공백을 줄이기 위해 제3기 재활의료기관 71개소(1만3390병상)를 지정하고, 3월부터 새로운 시범 수가를 적용한다.

발병 또는 수술 후 일정 기간 내 집중재활이 필요한 환자에게 다학제 팀 기반 맞춤형 치료를 제공하고, 퇴원 후에는 방문재활과 지역사회 돌봄으로 연계한다.

지난해부터 2027년까지 약 5200억~5800억원이 투입되며, 향후 기능 회복 수준과 지역사회 연계 성과에 따라 차등 보상하는 체계도 도입할 계획이다.

정부는 건강보험 등재 의료행위 약 7,760개 항목에 대한 사후관리도 강화한다. 안전성·유효성 변화가 반영되지 못했던 한계를 보완하기 위해 ‘의료행위 재평가 및 재분류 추진단’을 건정심 산하에 신설한다.

의료기술 재평가 결과에 따라 보상 수준을 조정하거나 필요 시 급여에서 제외하고, 난이도와 자원소모량을 반영하지 못했던 행위 분류체계도 정기적으로 재정비할 방침이다. 과보상 수가는 인하하고, 저보상 필수의료 분야는 인상해 2030년까지 균형수가 달성을 목표로 한다.

외래 300회 초과 시 본인부담 강화…재정 효율화

건강보험의 지속가능성 확보를 위해 지출 관리도 병행한다. 외래진료 연 300회 초과 시 본인부담률을 높이는 방안을 추진하고, 비급여 모니터링과 관리급여 도입으로 적정 의료이용을 유도한다.

재산보험료 부과방식은 등급별 점수제에서 정률제로 개편을 추진하며, 5년 단위 중장기 재정전망을 처음으로 공개해 재정 투명성도 강화한다.

이와 함께 국립대병원과 지역 2차병원의 역할을 강화하고, 요양병원 간병 급여화(본인부담 100%→30% 내외) 검토, 가정형 호스피스 수가 인상, 혁신 신약·의료기기 신속 진입 지원, 의료AI 연구를 위한 건강보험 데이터 활용 확대 등도 추진한다.

복지부는 “제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역·필수·공공의료를 강화하여 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하고, 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획이다”라며 “국정과제와 연계하여 더욱 내실있게 추진하겠다”라고 밝혔다.

[e-mail] 강중모 기자