"도수치료 이젠 돈내고 받아야"...비급여 줄이고 보험료 낮춘 5세대 실손 출시

[파이낸셜뉴스] 비급여 보장을 축소하고 필수·중증 중심 보장으로 재편한 5세대 실손보험이 6일 출시된다. 보험료는 현행 4세대보다 약 30%, 1·2세대에 비해서는 최소 50% 이상 낮아질 전망이다.

■도수치료·체외충격파치료 제외하고 자기부담률↑

금융위원회는 오는 6일부터 보험사 16곳(생명보험회사 7곳·손해보험회사 9곳)에서 5세대 실손의료보험을 판매한다고 5일 밝혔다.

이번 5세대 실손은 중증 질환 보장을 강화하는 대신, 비중증 비급여의 보장을 줄이고 자기부담을 높인 것이 핵심이다. 비급여 항목을 질환에 따라 특약 1과 특약 2로 구분해 각각 보상한도와 자기부담률 등을 차등화했다.

먼저 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 중증 질환(특약 1)에 대해서는 현행 보장한도 5000만원·본인부담률 30%를 유지한다. 여기에 상급종합·종합병원에 입원시 연간 자기부담 상한을 신설했다. 중증 질환으로 상급종합·종합병원에 입원해 연간 자기부담금이 500만원을 넘으면, 그 초과분을 실손보험에서 보장해준다.

비중증 비급여(특약 2)는 특약1에서 보장하지 않는 비급여 치료가 대상이다. 보장한도를 현재 5000만원에서 1000만원으로 낮추고 본인부담률을 30%에서 50%으로 상향했다. 통원 시엔 하루 20만원, 입원 시엔 1회당 300만원으로 한도도 제한했다.

특히 근골격계 물리치료(도수치료 등)·체외충격파 치료·비급여 주사제(영양제 등)·미등재 신의료기술(첨단재생의료 등)은 보장하지 않는다. 기존에는 미용·성형시술 등만 제외됐는데, 도수치료와 체외충격파 치료 등이 과잉 진료 유발 등 '실손보험 누수의 주범'이라는 지적에 따라 보장하지 않기로 했다.

급여 항목의 경우 입원 치료는 현행 20%의 본인부담률을 유지하고, 통원 치료는 건강보험 본인부담률과 연동해 환자 부담을 일부 높이기로 했다. 계약자는 △보장대상 의료비에 건강보험본인부담률을 곱한 금액 △보장대상 의료비의 20% △최소 자기부담금 1~2만원 등에서 가장 큰 금액을 부담한다. 예를 들어 병원에서 발생한 통원 급여 의료비 50만원 중 건강보험공단에서 30만원을 부담하고, 계약자 본인이 20만원을 부담하는 경우에는 8만원(자기부담금)을 제외한 12만원이 보험금으로 지급된다.

또 임신·출산 및 발달장애에 관한 급여 의료비도 보장하기로 했다. 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 가입하면 의료비를 보장한다. 발달장애인 경우 태아 상태에서 가입하면 18세까지 보장받을 수 있다.

■ 5세대 보험료, 기존보다 30~50% ↓

이번 개편에 따라 5세대 실손의 보험료는 기존 세대보다 크게 인하될 것으로 전망된다. 금융위는 현행 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 상품보다는 최소 50% 이상 저렴할 것으로 예상하고 있다. 특히 가입자가 기본계약(급여)과 특약1(중증 비급여)만 가입할 경우에도 현행 4세대 대비 약 50% 수준의 보험료만 내면 된다.

기존 1~4세대 가입자는 본인이 가입한 보험회사의 5세대 실손으로 별도 심사 없이 전환할 수 있다. 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환 6개월 이내에 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다. 보험금 지급 사유가 발생하더라도 전환 3개월 이내면 철회할 수 있다.

금융위는 1·2세대 가입자의 계약 전환을 유도하기 위해 오는 11월부터 '선택형 할인 특약' 제도와 '계약전환 할인제도(재매입)' 방안을 시행한다. 선택형 할인 특약은 기존 1·2세대 계약을 유지한 상태에서 가입자 희망에 따라 불필요한 보장은 제외하고 보험료를 할인해주는 것이다. 예를 들어 도수치료, 체외충격파 치료 등을 제외하고 보험료를 약 30~40% 할인 받을 수 있다.

계약전환 할인은 초기 실손보험 계약자가 본인 희망에 따라 기존 계약을 5세대 상품으로 전환하는 경우, 일정 기간 보험료를 깎아주는 것이다. 1·2세대 재가입 주기 없는 가입자가 5세대로 전환하면 보험료를 3년간 50% 할인해준다.

이동엽 금융위 보험과장은 "선택형 할인 특약의 경우 기존 실손을 유지하려는 가입자에게 유리할 것"이라며 "1, 2세대가 보장 범위가 넓고 5세대 범위가 축소되니까 보험사 이득인거 아니냐라는 지적이 있어서 보험료 할인 방안을 마련했다"고 설명했다.

[e-mail] 이주미 기자