"도수치료 빠지고 중증 보장 강화"... 5세대 실손, 보험료 절반 낮췄다

6일부터 16개 보험사서 판매
임신·출산·발달장애 신규 보장

필수·중증질환 보장을 강화하고 보험료를 최대 절반 이상 낮춘 5세대 실손보험(실손)이 나온다. 그간 과잉의료 주범으로 꼽힌 도수치료·체외충격파 등 일부 항목을 보장 대상에서 제외한 대신 임신·출산 및 발달장애를 새로 보장하기로 했다.

금융위원회는 6일부터 16개 보험사에서 5세대 실손을 판매한다고 5일 밝혔다.

5세대 실손은 국민건강보험의 적용을 받지 않는 '비급여' 의료비를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나눠 다르게 보장하는 것이 핵심이다.

암·뇌·심장·희귀 질환 등 중증 치료를 위한 비급여는 기존과 마찬가지로 의료비 본인부담률은 30%로, 연간 보장한도는 5000만원으로 유지했다. 여기에 대형병원에 입원할 경우 연 500만원이 넘는 비용은 보험사가 부담하는 '자기 부담 상한'을 도입해 중증 치료를 두텁게 보장하기로 했다. 중증이 아닌 치료를 받을 때는 본인부담률이 기존 30%에서 50%로 오른다. 연간 보장한도도 5000만원에서 1000만원으로 크게 낮아진다. 특히 도수치료·체외충격파 치료나 비타민·미백주사와 같은 비급여 주사제, 미등재 신의료기술은 보장에서 제외돼 앞으로는 환자가 치료비를 전액 부담해야 한다.

비급여·비중증에 대한 과다 보장을 실손 누수의 주요 원인으로 보고 보장을 대폭 줄인 것이다. 기존 실손은 도수치료부터 영양주사 등까지 광범위하게 보장해 과다 이용을 부추기고, 보험료 인상 등 가입자의 경제적 부담을 키운다는 지적이 많았다. 가입자 간의 형평성 문제도 제기됐다. 금융위에 따르면 지난해 말 보험사 14곳 기준 실손 가입자의 65%가 보험금 수령 없이 보험료만 냈고, 보험금 수령 상위 10%에 전체 보험금의 약 74%가 지급됐다.

건강보험이 적용되는 급여 의료비는 입원 치료의 자기 부담률 20%를 유지한다. 통원 치료는 건강보험 본인부담률과 연동해 상급종합병원 등에서 통원 진료를 받을 경우 본인 부담이 커질 수 있다. 그 대신 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비를 보장 대상에 포함, 출산·육아와 관련된 필수 의료비 보장을 강화했다.

비중증 비급여의 보장을 줄인 만큼 보험료는 크게 낮아질 전망이다. 현행 4세대와 비교하면 약 30%, 초기 상품인 1·2세대보다는 최소 50% 이상 저렴해질 것으로 예상된다.

금융당국은 오는 11월 선택형 특약과 계약전환 할인(계약재매입)을 시행해 옛 실손(1·2세대) 구조조정에도 나선다. 기존 실손에서 도수치료 등 비급여 보장을 빼면 보험료를 낮춰주거나 5세대로 갈아타면 보험료를 3년간 90% 가까이 깎아주는 등 유인책을 마련해 옛 실손 가입자들의 '5세대 갈아타기'를 이끌어낸다는 구상이다. 이동엽 금융위 보험과장은 "가입자가 자신의 건강 상태와 향후 의료 이용 계획 등을 고려해 상황에 맞는 선택을 할 수 있을 것"이라며 "연간 약 80만명 수준의 자연 해지 수요가 있는 만큼 선택 폭이 넓어질 것"이라고 설명했다.

[e-mail] 이주미 박소현 기자