암 직접치료 아닌 요양병원 입원비 청구 제동

[파이낸셜뉴스] 최근 법원이 암 요양병원 입원 목적이 암 치료를 위한 직접적인 목적이 아니고, 입원 필요성 조차 인정되지 않는다는 판결을 내려 무분별한 요양병원 암입원비 청구에 제동이 걸릴지 주목된다.

24일 보험업계에 따르면 최근 법원은 암환우 모임(모암모) 공동대표인 이씨가 삼성생명을 상대로 제기한 암 요양병원 입원비 관련 보험금 지급 항소심에서 삼성생명의 손을 들어줬다. 이씨는 지난 2017년 2월경 유방암을 진단 받고, 같은 해 3월13~15일 상급 종합병원에 입원, 9월까지 8회에 걸쳐 통원치료를 받았다.

이후 9월11~13일 수술을 위해 입원했다. 상급 종합병원에서 치료를 받는 기간 내에 별도로 3월15일~9월8일 요양병원에 177일 장기 입원했다.

삼성생명은 암진단금·수술비 등의 명목으로 총 9488만원을 지급했지만 요양병원 입원보험금(입원비) 5558만원과 지연이자 등의 청구에는 보험금 지급을 거절했다. 이에 이씨는 요양병원 입원비를 전액 지급하라며 2017년 삼성생명을 상대로 소송을 제기했고, 1심에서 패소하자 항소했다.

법원은 항소심에서 이씨의 요양병원 입원이 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원이라 볼 수 없고, 입원의 필요성도 인정되지 않는다고 판단했다. '항암치료 외에 개인사정으로 약 20회 외출·외박했다'는 근거를 토대로 이씨의 입원에 대해 필요성을 인정하지 않은 것이다.

보험업계 관계자는 "이번 판결을 통해 요양병원 암입원비 청구에 대한 법원의 약관 해석 방법이 재확인 됐다"면서 "법원 판결문에 나왔듯이 보험의 기본 원리인 대수의 법칙에 맞지 않는 무분별한 요양병원 암입원비 청구에 제동이 걸릴기를 희망한다"고 말했다.

업계에선 이번 법원의 판결이 그동안 무분별한 암요양병원 입원비에 대한 보험금 청구에 제동을 걸 것으로 기대하고 있다.

최근 보험사들은 암수술 직후, 항암 치료 기간, 말기암 등은 직접치료로 인정, 요양병원 암입원을 보장하는 등 지급권고 사항 법위도 넓히고 있다. 삼성생명의 경우 지난 2018년부터 지난해까지 금감원 지급권고에 80% 이상(일부수용 포함) 지급했다. 보험업계 관계자는 "사회적 통념상 받아들이기 힘든 수백일의 요양병원 입원을 청구하는 것은 보험사 입장에서도 받아들이기 어렵다"면서 "다만 최근 지급권고 사항을 확대하는 등 치료가 인정되는 입원비에 대한 지급이 늘고 있다"고 설명했다.

한편 삼성금융계열사는 최근 삼성생명을 상대로 장기간 불법 시위를 하고 있는 이른바 '보암모'(보험사에 대응하는 암환우모임)에 대해 법적 대응에 나섰다. 이들은 지난 1월부터 삼성생명 본사에 위치한 고객센터를 불법으로 점거한 뒤 시위를 이어왔다. 이로인해 삼성 어린이집에 다니는 유아들의 피해가 커지자 보암모 회원들을 상대로 '업무방해금지 등 가처분(집회시위금지 가처분)'을 신청했다. [e-mail] 홍석근 기자