건보 본인부담상한제 개편 "고소득층의 환급 역전 방지"

소득계층간 형평성 제고 목적 개편

[파이낸셜뉴스] 건강보험 본인부담상한제가 고소득층에게 더 많이 환급되는 역전 현상을 개선, 형평성에 맞게 변경된다.

국민건강보험공단은 건강보험정책심의위원회의 본인부담상한제 제도개편안 확정에 따라 2023년도 본인부담상한액 소득구간을 새롭게 적용한다고 22일 밝혔다.

본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액이 일정 금액을 초과하면 그 금액을 공단이 돌려주는 제도다.

이 제도는 동일 일반병원에 입원해 본인부담액이 최고상한액 초과 시 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구하는 ‘사전급여’와 개인별 본인부담 상한액의 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전·후로 나눠 본인부담상한액 초과금을 공단이 환자에게 직접 지급하는 ‘사후환급’의 두 가지 방식으로 운영된다.

고소득층(8~10분위)의 경우 상한액이 본인부담상한제 제도 설계 당시 10% 수준보다 낮은 8% 미만으로 설정됐던 것을 연소득 10% 수준으로 상한 기준을 정한다. 요양병원 장기(연 120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용됐던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대해 소득계층간의 형평성을 제고한다.

동네의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외하여 종별 기능 정립을 지원한다.

제도 개편으로 인해 지난해 대비 올해 최고상한액이 급격히 상승된 것에 대한 국민 불편을 해소하고자 사전급여는 780만원 초과하면 적용한다.

다만, 사전급여를 적용받은 일반병원 입원환자가 추후 요양병원 120일 초과 입원할 경우 최고상한액 적용금액(1014만원)이 달라지므로 사후에 차액이 환수될 수 있다는 안내와 함께 동의서도 받을 예정이다. 올해 본인부담상한제 사후정산은 오는 8월 경부터 순차적으로 신청 안내할 예정이다.

이상일 건보공단 급여상임이사는 “이번 본인부담상한제 개편은 국민의 과도한 의료비 부담을 완화하기 위한 취지로, 앞으로도 공단은 의료비 부담으로 인한 의료취약계층이 발생하지 않도록 제도 개선에 더 노력하겠다”고 밝혔다.

[e-mail] 강중모 기자