"의료과실·오진도 상해 보험급 지급한다" 금감원 의료과실 분쟁조정사례 공개

[파이낸셜뉴스] #1. A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술을 받고 퇴원했다가 의식저하로 대학병원에 입원해서 치료 중 사망했다. 1차 병원은 부적절한 수술에 대한 의료과실을 인정하고 유족과 합의했다. 유족은 보험사에 상해사망보험금을 청구했지만 예상가능한 수술 부작용으로 사망했다는 이유로 상해사고를 인정하지 않았다.
금융감독원은 "피보험자가 수술에 동의했다고 의료과실로 인한 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없다"면서 "의료과실은 외부로부터 우연한 돌발적 사고로 약관에서 규정한 '상해에 해당한다'고 보험금을 지급하라고 처리했다.

#2. B씨는 허리통증으로 대학병원에서 단순통원치료를 받다가 갑자기 거동이 불가능하게 됐다. B씨는 응급수술을 받았으나 하지마비장해를 얻었다. 병원은 오진에 의한 의료과실을 인정했지만 보험사는 적시에 의료조치가 이뤄지지 않는 '부작위'라고 봤다. 상해의 외래성이 인정되지 않으니 보험금을 줄 수 없다는 것이다. 금감원은 "상해 요건인 '외래성'은 신체내부 질병이 아닌 외부성에 의한 것을 의미한다"면서 "부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래하면 작위에 의한 의료과실과 달리 볼 수 없다"고 외래성을 인정, 보험급을 지급하라고 결정했다.

병·상해를 다루는 제3보험과 관련해 보험사가 보험금을 지급하지 않는 분쟁이 늘어나고 있다. '의료과실'로 상해보험금을 지급하지 않거나 보험가입 시 질병력 등을 사실대로 알려야 하는 '고지의무 위반'을 적용해 계약을 해지하고 보험급을 지급하지 않는 것이다.

이에 금감원은 금융소비자 피해를 예방하기 위해 위와 같은 주요 분쟁사례를 공개했다.

6일 금감원에 따르면 △객관적으로 입증된 의료과실로 인한 사망, 후유장해 등 사고 발생시 보험약관에서 규정한 상해사고에 해당한다. 또 △의료진의 오진으로 치료시기를 놓치는 등 '부작위'에 의한 의료과실도 상해사고에 해당한다.

아울러 보험설계사가 보험계약자의 고지방해를 한 사실이 확인된 경우 고지의무위반을 적용해 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다.

만약 고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 고지의무 위반사항과 관련없는 보험사고에 대해서는 보험금을 지급해야 한다.

이를테면 어깨질환에 대한 수술 필요 소견을 보험사에 알리지 않고 가입한 C씨가 상해사고로 어깨를 다쳐 보험금을 청구했다가 고지의무 위반을 이유로 보험사가 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했지만, 금감원은 고지의무 위반으로 계약해지는 타당하지만 고지의무 위반사항인 과거 질병력과 상해사고는 인과관계가 없기 때문에 상법과 약관에 따라 보험금은 지급해야 한다는 판단이다.

금감원 관계자는 "보험계약자나 피보험자는 보험계약 체결 시 고지의무사항에 대해 사실대로 알려야 한다"면서 "이를 위반할 경우 계약이 해지되거나 보험금을 지급받지 못할 수 있다"고 당부했다.

[e-mail] 박소현 기자