보험 vs. 의료계 '실손보험 비급여 표준화' 갈등

보험업계 손해율 상승세에 비급여 표준화 추진 의견 의료계 "진료내역 심사 반대"

실손의료보험 비급여 표준화(코드화)를 놓고 보험업계와 의료업계가 갈등이 커지고 있다.

실손보험 비급여 표준화를 놓고 양측이 기존의 입장을 고수하며 평행성을 달리고 있어서다. 금융위원회와 보건복지부도 이 문제를 놓고 미묘한 입장 차이를 보이고 있어 실손보험 비급여 표준화 문제가 뜨거운 감자가 될 전망이다.

5일 보험업계에 따르면 업계는 실손보험 비급여 표준화 문제를 공론화시키고 이 문제를 관철시킨다는 방침이다.

보험업계가 실손보험 비급여 표준화 문제 해결에 강력한 드라이브를 거는 것은 실손보험 손해율 상승추세가 멈추지 않고 있어서다.

최근 3년간 실손보험 손해율도 급등했다. 일부 손보사들의 경우 실손보험 손해율이 150%를 넘어섰다. 손보업계 1위의 삼성화재의 경우에도 지난 2012년 83%에 불과했던 실손보험 손해율이 지난해에는 100%를 돌파하며 106.1%를 기록했다. 100%대 미만이었던 생보사들의 실손보험 손해율도 지난해 100%를 넘어서기 시작했다.

보험업계의 한 관계자는 "손해율 관리를 잘하는 삼성화재의 실손보험 손해율이 100%를 넘었다는 것은 대부분의 손보사들이 실손보험 손해율 관리에 어려움을 겪고 있다는 것으로 해석해도 무방하다"고 전했다.

보험업계는 당장 6일 국회에서 열리는 정책토론회에서부터 실손보험 비급여 표준화 문제에 대한 주도권을 잡아간다는 방침이다.

이날 국회에서는 국회 보건복지위원회 위원장인 새정치민주연합 김춘진 의원 주재로 실손보험 비급여 문제를 놓고 토론하는 '국민의료비 효율적 관리방안 마련을 위한 정책토론회'가 열린다.

보험업계는 이날 토론회에서 최근 급등하고 있는 실손보험 손해율이 비급여 탓이 크기 때문에 실손보험 비급여를 표준화해야 한다는 의견을 제시할 예정이다.

보험업계가 주장하는 실손보험 비급여 표준화는 자동차보험 진료내역 심사체계를 참조해 의료기관이 심평원에 진료내역을 심사청구하면 심평원이 심사후 의료기관.보험회사에 심사결과를 통보하고 보험회사가 의료기관에 보험금을 지급하는 절차를 밟겠다는 것이다.

금융위도 이에 적극적이다. 금융위 관계자는 "실손보험 비급여 표준화가 되면 의료비의 청구내용 확인이 쉬워져 불합리한 보험료 인상요인 억제에 기여할 것이다"고 말했다.

반면 의료계는 실손보험 손해율 상승을 의료기관의 과잉진료 때문으로 보는 것은 문제가 있다는 입장이다.

의료계 관계자는 "실손보험 비급여 표준화가 국민을 위한 것인지 대형 보험사의 배를 불리기 위한 것인지를 봐야 한다"고 지적했다. 보건복지부도 신중한 입장이다. 복지부 관계자는 "환자에 따른 차이가 있는 비급여 치료에 대한 급여화는 충분한 논의가 필요한 사안"이라고 말했다.

[email protected] 홍창기 홍석근기자

■실손보험 비급여 표준화 건강보험이 적용되는 급여 항목은 보험금 지급 심사가 깐깐하게 이뤄지지만 비급여의 경우 급여항목처럼 표준화돼 있지 않아 병의원마다 진료비가 천차만별이다. 이 비급여가 실손보험 손해율을 상승시키는 주원인 중 하나로 지적되고 있다. 실손보험 비급여 표준화는 자동차보험 진료내역 심사체계를 참조해 의료기관이 심평원에 진료내역을 심사청구하면 심평원이 심사후 의료기관.보험회사에 심사결과를 통보하고 보험회사가 의료기관에 보험금을 지급하는 것을 말한다.