"꼭 필요한 경우만"… 보험금 지급 전 의료자문 소폭 줄었다

손보사, 상반기 0.12%로 감소
생보사는 작년과 같은 0.15%
적정성 여부 심의해 공정성 강화

올해 상반기에 보험사가 의료자문을 통해 보험금을 지급한 건수가 소폭 줄어든 것으로 나타났다. 보험사는 보험금 지급심사 또는 손해사정 업무시 진단서 등 의학적 서류가 자체 전문 인력으로 보험금 지급 여부를 판단하기 어려운 경우 의료기관에 소속된 전문의에게 의학적 소견을 구하는 의료자문을 실시하고 있다.

5일 보험업계에 따르면 올해 상반기 손해보험사의 의료자문 비율은 0.12%로 0.13%에 비해 소폭 줄어들었다. 생명보험사는 지난해 상반기와 같은 0.15%였다. 생보사의 전체 보험금 청구 건수는 총 584만8765건이었으며 이 중 9879건, 손보사는 전체 2627만529건 중 1만9685건이 의료자문을 받았다.

주로 대형사들이 보험금 청구건수가 많기 때문에 의료자문 건수도 많았다. 삼성화재가 보험금 청구건수 414만364건 중 8515건에 대해 의료자문(0.21%)을 받아 건수가 가장 많았다. 의료자문을 받은 건수 중 27.56%에서 보험금을 일부 지급했다. 현대해상은 537만8638건 중 2764건(0.05%)에 대해 의료자문을 받았고 3.22%만 보험금을 지급했다. KB손보는 346만1938건 중 2101건(0.06%)을 받았고 11.95%를 지급했다. 메리츠화재는 382만619건 중 1466건(0.04%)에 대해 자문을 받아 이 중 32.81%에 대해 보험금을 줬다.

또한 생보사의 경우 의료자문을 받아 보험금을 지급하는 비율이 높았다. 생보사의 상품 특성상 질환과 관련된 장기 보험이 많기 때문이다. 삼성생명은 전체 청구건수 143만7701건 중 3518건(0.24%)이 의료자문을 받았으며 44.60%가 보험금을 지급했다. 한화생명은 83만9516건 중 1761건(0.21%)의 의료자문을 받아 46.39%에 대해 보험금을 줬다. 교보생명도 79만74건 중 1221건(0.15%)이 의료자문을 받았고 이 중 47.91%를 지급했다. 교보라이프플래닛, BNP파리바카디프는 의료자문 건수가 0건이었다.

보험업계 관계자는 "보험금을 지급할 때 보험계약자와 보험사가 의견차이가 있을 때 명확히 하기 위해 의료자문을 실시하고 있다"며 "최근 각 보험사에서는 의료자문 적정성 여부를 심의하는 의료자문위원회 설치하는 곳이 늘어나면서 공정하게 의료자문을 실시하기 위한 노력을 진행중이다"고 말했다.

한편, 지난 8월부터 보험사가 보험금 산정을 위해 진행한 외부 의료자문에 대해 이의가 있는 고객은 제3의 의료기관에 재자문의뢰를 할 수 있게 됐다.

그동안 시민단체 등에서 보험회사가 의료자문을 보험금 지급 거부수단으로 이용한다고 지적을 받았기 때문이다.

[e-mail] 정명진 기자