'맘모톰'이 뭐길래…실손 보장 범위 놓고 법정 다툼

기사내용 요약
임의비급여 관련 소송만 1000억여원

[서울=뉴시스] 고승민 기자 = 17일 서울 대법원 대법정에서 안정성 인정 전 시술한 '맘모톰(진공흡입기 등 이용 유방종양절제술' 관련 A보험사의 B의사에 대한 실손보험금 반환 청구소송 상고심 공개변론(대법원 3부, 주심 김재형 대법관)이 열리고 있다. 대법원이 소부 사건에서 공개변론을 진행하는 것은 이번이 두 번째다. 대법원은 지난 2020년 5월 가수 조영남씨의 '그림 대작(代作)' 의혹 관련 상고심 사건의 공개변론을 진행한 바 있다. 2022.03.17. kkssmm99@newsis.com

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 유방암 검사 시술인 '맘모톰'이 실손보험 대상인지 여부를 두고 보험사와 의사 간 분쟁이 발생했다. 쟁점은 안전성이 인정되기 전인 '임의비급여' 상태에서 '맘모톰' 시술을 받아 실손보험금이 지급됐다면, '이 진료가 적법한지'와 '이 진료로 환자가 받은 보험금을 의사가 돌려줘야 하는지'에 관해서다.

보험사가 의사를 상대로 소를 제기한 만큼, 보험사의 승소 여부를 떠나 가입자들에게 직접적인 영향은 돌아가지 않을 것으로 보인다. 다만 보험사가 패소할 시 보험사들이 진행 중인 다른 '임의비급여' 소송들에도 영향이 가는 만큼 보험사는 비급여 관련 보험금 지급심사를 더욱 강화할 것으로 보인다.

18일 법조계와 금융권에 따르면 대법원 3부(주심 김재형 대법관)는 전날인 17일 보험사 A사가 의사 B씨를 상대로 낸 실손보험금 반환 청구소송 상고심 사건의 공개변론을 진행했다.

판결까지는 수 개월이 더 걸릴 것으로 보인다. 전원합의체가 아닌 소부 선고 사건 중 공개변론이 진행되는 것은 조영남씨의 '그림대작 의혹' 사건 이후 이번이 두 번째다. 대법관 4명으로 이뤄진 소부에서는 공개변론을 여는 일은 매우 드물다. 공개변론은 대법원에서 심리하는 사건 중 사회적 가치판단과 직결된 주요 사건인 경우, 해당 분야 전문가나 참고인의 의견을 듣는 것을 말한다.

요양기관을 운영하는 의사인 B씨는 환자들에게 맘모톰 시술을 해준 뒤 진료비를 받았다. 시술을 받은 환자들은 진료 내역서를 보험회사인 A사에 제출한 뒤 실손보험금을 받았다. 이후 A사는 B씨가 환자들에게 맘모톰 시술을 해 주고 진료비를 받은 것이 법에 어긋난다고 주장했다. 맘모톰 시술은 지난 2019년 7월 신의료기술평가를 거쳐 안전성 및 유효성이 확인돼 '법정비급여'가 됐지만, B씨의 시술은 그 전에 이뤄져 적법하지 않다는 이유에서다.

'맘모톰(Mammotome)'은 진공흡입기 등을 이용한 유방종양절제술이다. 전신마취나 커다란 피부절개 없이 유방에 생긴 혹, 종무 등의 응어리를 조직검사할 수 있는 시술이다. 3㎝이하의 작은 양성 종양인 경우 맘모톰만으로 제거가 가능하다. 2019년 7월 실손보험금 지급이 가능한 '법정비급여' 항목이 됐지만, 그전까진 '임의비급여'로 실손보험 지급 대상이 아니었다.

건강보험 비급여는 법정비급여와 임의비급여로 나눌 수 있다. '임의비급여'는 법상 정식으로 인정받지 못한 치료법이다. 정부에서 '신의료기술 평가'를 받고 안전성과 유효성을 인정받아야만 급여·비급여 중 하나로 편입될 수 있다. 판례에 따라 의학적 정당성이 인정되는 '의학적 임의비급여'라는 개념이 존재하기도 한다.

보험업계는 원칙적으론 임의비급여를 불법으로 간주하고 보험금을 지급하고 있지 않다. 한 보험업계 관계자는 "임의비급여는 안전성, 유효성이 입증되지 않은 치료 방법이기 때문에 병원이 환자한테 돈을 받으면 안 됐는데, 환자한테 돈을 받았다. 임의비급여는 (보험금이 안 나오는) 실손보험 면책"이라고 강조했다.

'맘모톰'의 전체 보험사 소송 가액은 700억원에 이르고 관련 실손보험 가입자는 3만 명으로 추정된다. 임의비급여로 확대하면 소송가액이 900~1000억여원 수준이다.

법무법인 정세의 김형주 변호사는 "일반화시켜서 다른 모든 경우가 이번 판결이 난 것을 따를 것이라고 말씀드리기는 어렵다"고 말했다. 그러면서도 "하지만 어떤 임의비급여 시술을 해줬는데 당시는 안전성이 인정받지 못했지만, 뒤에 안전성을 인정받다 법정비급여가 된 경우 이 경우와 상황이 딱딱 들어맞으면 당연히 이번 판결이 대법 판단까지 영향을 줄 것"이라고 이번 판결의 영향을 설명했다.

한 보험업계 관계자는 "비급여의 수가 10만 개라 임의비급여를 일일이 걸러내기도 쉽지 않다. 실손이 지금 손해율이 계속 높은 상황이다.