실손보험 못받는 하이푸시술… 두번 우는 자궁근종 환자들

여성질환 시술받은 실수요자인데
보험사 내부규정 내세워 지급거절
"임의규정 만들어 보험금 탈취한것"
금감원 피해구제 탄원 잇따라
진상조사·후속대책 마련 지적

#. 생리기간이 아닌데 출혈이 심하고 어지러움증, 빈혈, 아랫배 잦은 통증이 있었습니다. 만지면 응어리도 있어 2021년 12월 31일에 산부인과를 찾았는데 5.0㎝, 2.24㎝, 2.16㎝, 1.37㎝, 0.89㎝, 0.79㎝ 등 다발성 종양(자궁근종) 진단이 내려졌습니다. 이에 2022년 1월 3일에 종양을 괴사시키는 '하이푸(초음파) 시술'을 부산에 있는 한 여성의원에서 받게 됐습니다. 하이푸 시술을 받은 후 해당 보험회사에 실손보험금을 청구했더니 시술 필요성을 인정할 수 없다는 이유로 보험금 지급거절 통보를 받았습니다.

여성질환에 대한 실손보험 지급 거절 피해를 호소하는 보험가입자들의 반발이 갈수록 늘어나고 있어 감독 당국의 철저한 조사를 요구하는 목소리가 높아지고 있다. 여성의원과 안과 등 전문병원이 즐비한 부산 서면메디컬스트리트. 사진=노주섭 기자

정부와 보험업계가 적자가 눈덩이처럼 불어나는 실손보험 체계를 개선하고 나선 가운데 선의의 피해를 호소하는 민원이 끊이지 않고 있다.

부산 부산진구 엄광로 모 빌라에 산다는 김모씨(여성)는 21일 "올해 1월 정당한 이유로 자궁근종 하이푸시술을 받은 실수요자인데도 보험회사에서 가입 당시 약관을 무시하고 실손보험금 지급을 거절하고 있다"면서 금융감독원에 피해를 구제해달라고 억울함을 호소하고 있다.

김씨는 금감원에 보낸 탄원서에서 "해당 보험회사가 약관에도 없는 내부규정을 만들어 보험금 지급을 거절하고 있다"면서 "심지어 시술을 받고 실손보험금을 청구했더니 역시 손해사정인을 시켜 마치 없는 질병을 치료한 사람으로 범죄자 취급을 했다"고 부당함을 호소했다.

약관상 보장사항에서 질병입원 의료비(지급금액 5000만원, 90% 선택형) 지급기준으로는 질병으로 입원해 치료를 받는 경우 국민건강보호법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액 중 90% 해당액을 보상(다만 10% 해당액이 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상)한다고 돼 있는데도 이를 무시하고 있다는 주장이다.

김씨의 경우 일반적으로 자궁 크기가 4~5㎝ 정도인데 몸 안에 자궁 크기의 3배가 넘는 종양이 생겨 출혈로 인한 골반통과 아랫배 통증이 심해 하이푸시술을 받아 호전된 상태라는 것이다.

김씨는 "실손보험의 경우 건강할 때 가입해 아플 때 치료받기 위한 목적인데도 막상 질병이 생겨 치료를 받고 실손보험금을 청구하니 치료를 할 필요가 없다는 거절사유에 황당하고 분통이 터진다"고 했다.

실손보험금은 몇 배로 인상시켜 꼬박꼬박 받으면서 약관에도 없는 임의규정을 만들어 당연히 지불해야 할 보험금을 지급하지 않는 것은 보험금을 편취하려는 의도가 아니냐는 불만도 토로했다.

김씨는 "치료받기 전에 보험회사에 몸이 아프니까 치료를 받아도 되는지 일일이 허가를 받고 지정한 병원에서만 치료를 받는 것이 실손보험이냐"고 따지기도 했다. 김씨의 경우 보험회사에서 복강경이나 자궁적출을 하지 왜 하이푸시술을 했느냐고 했다면서 마취하지 않고, 흉터 없고, 수술하지 않는 시술이 있는데 자기 가족에게도 중요한 장기인 자궁을 적출하라고 할 수 있는지 되묻고 싶다는 내용도 탄원서에 적었다.

김씨는 "보험회사들이 가입자에게 보험금을 지급하지 않으면서 얻은 지난해 영업이익이 1조1000억원이 넘었다"면서 "금감원은 두번 다시 실손보험료는 받으면서 보험금을 편취하는 불법행위가 없도록 철저히 관리감독해 달라"고 호소했다.

본지에는 2009년 7월 30일 모 손해보험사 실손의료보험에 가입한 60대 초반 여성이 자궁에 종양(자궁근종)이 생겨 종양을 괴사시키는 하이푸시술을 받고도 폐경이 됐다는 이유로 실손보험 지급거절 통보를 받은 내용 등도 잇따라 제보되고 있다.

'실손의료보험 표준약관상 보상하지 않는 사항'이 명백히 정해져 있음에도 불구하고 약관에도 없는 임의규정을 만들어 실손보험금 지급을 하지 않아 카드로 지급한 비용을 고스란히 물고 있다는 내용들이다.

이번 실손보험 지급거절 사태와 관련해 불완전판매 모집인이 민원 제기에 관련했다면서 해당 보험사로부터 모집인 인수정지 피해까지 받았다는 제보도 이어져 금감원의 철저한 진상조사와 후속 대책이 있어야 한다는 지적이다.

[e-mail] 노주섭 기자