[테헤란로] 보험-의료 2라운드 ‘맘모톰’ 분쟁

백내장에 이어 '맘모톰'을 놓고 보험사와 의료계가 2라운드를 시작했다. 최근 대법원은 맘모톰 임의비급여 치료와 관련 실손보험금 반환청구 사건의 공개변론을 열었다. 보험사가 맘모톰 시술은 '임의비급여'이기 때문에 환자에게 지급한 실손보험금이 무효이므로 의사를 상대로 진료비를 돌려달라는 소송을 제기해서다.

진료비는 건강보험이 적용되는 요양급여와 환자 본인이 부담하는 비급여로 나뉜다. 하지만 의료현장에서는 신의료기술로 인정받아 건강보험법 등재가 되기 전에 치료가 사용되기도 한다.

이를 임의비급여라고 부른다.

임의비급여는 경우에 따라 인정되기도 하고, 인정이 안되기도 한다. 이게 문제다.

맘모톰은 유방 종양조직이 양성인지 악성인지 알아보기 위해 조직을 채취하는 용도로 만들어졌다. 이 때문에 건강보험 급여기준상 '진단적 생검'에는 사용할 수 있다.

하지만 맘모톰은 초음파로 병변을 관찰할 수 있고 진공흡입기와 회전 칼이 부착된 바늘을 이용해 검사하고 2㎝가량 작은 양성종양은 적출까지 할 수 있다. 시술부위도 3㎜ 이하의 작은 절개창을 내기 때문에 전신마취나 피부절개도 필요없다. 의료진은 작은 양성종양을 절개로 제거하는 것보다 환자에게 도움이 된다는 설명이다. 하지만 건강보험 급여상 치료는 포함이 안되는 부분이었다.

그러다 이 시술은 지난 2019년 7월 신의료기술평가를 받고 실손보험금 지급이 가능한 법정비급여 치료항목이 됐다. 보험사들은 지난 2019년 7월 이전의 시술에 대한 보험금 지급 무효를 주장하는 것이다. 맘모톰 전체 소송가는 1000억원에 달하는 것으로 알려져 있다. 임의비급여가 애매한 것은 법원 판단에 따라 인정이 되기도 하고 안되기도 한다는 것이다.

이전에 모 대학병원에서 백혈병 치료를 위해 동종조혈모세포이식 치료를 임의비급여로 받은 것을 환자들이 건강보험심사평가원에 환급해달라고 한 사례가 있다. 하지만 대법원 판례에서 환자들이 자신들의 비용으로 임의비급여 진료행위를 받았고, 공증에도 동의한다는 내용의 신청서를 직접 작성해 제출했기 때문에 부당하다고 볼 수 없다고 판단한 바 있다.

물론 보험사들의 입장도 이해가 간다. 매년 실손보험 적자는 큰 폭으로 증가하고 있다. 지난 2017년 1조2000억원 수준의 적자가 지난해 3조원을 넘길 것으로 추정된다. 특정 비급여 항목이 실손 적자를 부추기고 있다. 실손보험 적자의 주범인 백내장의 경우를 살펴보면 지난 2016년 779억원이었던 백내장수술 실손보험금이 지난해 15배가량 급증한 1조1528억원으로 추산된다.

논란이 된 백내장 수술의 경우 앞으로는 세극등현미경검사 결과 제출을 해야만 보험금 지급이 가능할 전망이다. 검사 결과를 제출했더라도 백내장으로 확인되지 않으면 보험금을 탈 수 없도록 하고 있다.

이제 실손보험에서 비급여뿐만 아니라 임의비급여 부분의 논란이 지속적으로 발생할 전망이다.

보험사는 "공인되지 않은 치료를 환자에게 시행한 것은 잘못"이라고 주장하고, 의료진은 "환자의 편의나 치료를 위한 것"이라며 팽팽히 맞서고 있다.

이제 대법원이 누구의 손을 들어줄 것인지 관심이 모아지고 있다.

[e-mail] 정명진 금융부 차장

[e-mail] 정명진 기자