"2천만원짜리 무릎 줄기세포 주사 맞았는데 보험금 지급 거절" 금감원 소비자 경보

신의료기술로 승인된 무릎 줄기세포 주사 보험금 청구 건수 2배 가까이 급증
안과, 한방병원에서도 무릎주사 보험금 청구

[서울=뉴시스] 골관절염은 노인들에게서 나타나는 가장 흔한 만성 관절 질환으로 주로 무릎, 엉덩이, 발목, 팔꿈치, 어깨, 손, 손목에서 발생한다. (사진=뉴시스 DB) [e-mail] /사진=뉴시스

[파이낸셜뉴스] #박OO은 심한 무릎 통증으로 인공관절수술 이외 다른 치료법이 없다는 주치의 판정을 받았다. 겁이 나서 수술을 미루던 중 새로운 치료법이 나왔다는 말에 다른 병원에서 주사치료를 받고 보험금을 청구했지만 보험사로부터 지급 거절 당했다. 무릎 주사 치료의 경우 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나(KL 2~3등급), MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된(ICRS 3~4등급) 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 하는데 박OO는 극심한 골관절염(KL 4등급)으로 확인됐기 때문이다.
#3세대 실손보험 가입자 김OO은 무릎 골관절염 진단으로 병원에서 약물치료를 받던 중 병원의 권유로 주사치료를 받았다.

이후 보험사에 보험금을 청구했지만 지급 거절 당했다. 2017년 4월 이후 실손보험(3,4세대) 가입자는 별도 특약에 가입돼 있어야만 보상이 가능한데 김OO는 해당 특약에 가입하지 않았기 때문이다.

#이OO은 시술 후 바로 일상생활이 가능한 신기술이라는 광고를 보고 자택 인근의 병원에서 고질적인 어깨 통증에 대하여 주사치료를 받고 보험금을 청구했지만 보험금을 받지 못했다. 주사치료는 ‘무릎’ 골관절염 환자의 통증 완화 및 기능 개선을 목적으로만 승인된 신의료기술으로, 어깨에 대한 주사치료는 승인내용에 해당하지 않는다는 이유에서였다.

#45세 전립선비대증 환자인 유OO은 약물치료를 받던 중 주변 지인의 추천으로 전립선 결찰술 시술을 받고 보험금을 청구했지만 지급 거절 당했다. 전립선 결찰술은 50세 이상이 시술 대상으로 정해져 있는데 유OO는 치료대상의 범위를 벗어나기 때문이다.

최근 신의료기술로 승인된 무릎 줄기세포 주사와 전립선 결찰술의 보험금 청구 및 분쟁이 크게 늘어나자 금융감독원이 20일 소비자 경보를 발령했다. 신의료기술은 실손보험 보상 대상이지만 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않으면 보상을 못 받을 수 있다.

금감원에 따르면 지난해 7월 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 주사의 보험금 청구 건수는 같은 달 38건에서 올해 1월 1800건으로 월평균 약 95.7% 증가했다.

보험금 지급액은 같은 기간 1억2000만원에서 63억4000만원으로 월평균 113.7% 늘었다.

보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산하는 추세다. 특히 3개 한방병원의 청구 금액이 전체 18%에 달했다. 보험금 청구 건당 금액은 최저 100만원에서 최대 2600만원으로 편차가 큰 것으로 나타났다.

지난 2015년 5월 승인된 '전립선 결찰술'의 경우에도 보험금 청구 건수가 2021년 1600건에서 2023년 3200건으로 2배 급증했다. 보험금 지급액도 같은 기간 92억5000만원에서 227억4000만원으로 2배 넘게 늘었다.

이들 신의료기술은 보건복지부 고시에서 증상의 경중에 따라 적정 치료 대상을 정하고 있는데, 병원의 권유로 치료를 받았다가 치료 대상에 해당하지 않아 실손보험금을 받지 못하는 사례가 빈번히 일어나고 있다.

고시에 따르면 무릎 줄기세포 주사 치료의 경우 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나, MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 한다.

과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 경미한 경우에는 치료 대상에 해당하지 않을 가능성이 높기 때문에 의사나 보험사 등을 통해 치료 대상 해당 여부를 꼭 확인해야 한다.

또 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3·4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있으므로 치료 전에 실손보험 가입 시점 및 담보를 보험사에 확인해야 한다.

전립선 결찰술은 △연령 50세 미만 △전립선 용적 100cc 미만 △IPSS(국제전립선증상점수) 8점 이상 등을 모두 충족하는 전립선비대증 환자만 치료 대상이다.

금감원은 "도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손 보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의해야 한다"고 당부했다.


[e-mail] 서혜진 기자