최근 보험금 지이 급증하는 신의료기술로 승인된 비급여 치료 항목, 실손보험금 지급이 많은 상위 비급여 치료 항목 등에 대한 기획조사 확대키로
[파이낸셜뉴스] #의사 A씨는 브로커 소개로 내원한 환자들에게 허위로 하지정맥류 수술비 영수증을 발급하고 환자들이 실손보험금을 청구하는 방법으로 돈을 편취했다. 사건과 관련된 환자는 747명, 편취한 돈은 총 50억원에 달했다. 금융감독원은 해당 사건을 수사 의뢰했으며 의사 A씨는 징역 7년, 브로커 3명은 징역 1년 6월 등을 선고 받았다.
# 한의사 B씨와 C씨는 브로커 소개로 내원한 환자들에게 공진단을 처방했음에도 실손보험 대상인 치료제 등을 처방한 것처럼 허위 진료기록을 발급했다. 이를 통해 환자들(653명)이 실손보험금을 청구하는 방법으로 총 16억원을 편취했다. 이같은 보험사기 행각이 발각되자 B씨와 C씨는 징역 3년, 브로커는 징역 2년 6월 등을 선고 받았다.
#D병원의 상담실장 E씨는 내원한 환자들에게 "미용시술로 하면 가격이 비싸지만 도수치료를 받은 것처럼 처리하면 비용 보전이 가능하다"고 귀띔했다. 환자 10명은 E씨의 제안을 받아들여 미백, 안티에이징 등 미용시술을 받고 보험사에는 도수치료를 받은 것처럼 속여 실손보험금을 청구했다. 이 사실이 적발되자 환자 10명은 벌금형(50~100만원)과 지급 보험금 반환을 선고받았고 D병원 의사 및 E 상담실장 등도 '보험사기방지 특별법' 등 위반으로 처벌받았다.
금융감독원은 실손보험금이 급증하는 보험사기 취약 부문에 대한 기획조사를 확대하겠다고 24일 밝혔다. 병원.브로커 연계 조직형 보험사기에 대한 조사도 강화할 계획이다. 최근 신의료기술 관련 실손보험금 청구·지급이 급증하고 병원과 전문 브로커가 공모해 범행 수법이 지능화.조직화되면서 보험금 편취규모 및 사회적 폐해가 커지고 있어 적극 대응할 필요가 커졌다는 판단이다.
금감원에 따르면 최근 신의료기술로 승인된 일부 비급여 치료와 관련한 보험금 청구가 급증하고 있고 치료 병원도 전문병원(정형외과 등)에서 일반병원 등으로 확대되는 상황이다. 아울러 병원에 환자를 알선·공급하는 브로커 조직이 연계한 보험사기도 지속적으로 확산되는 추세다. 금감원 관계자는 "보건복지부에서 ’신의료기술‘로 승인하면 고가의 비급여 항목이더라도 실손보험 청구가 가능하기 때문에 병원에서 허위 진료기록을 발급하는 등 보험사기 수법으로 악용될 우려가 있다"고 말했다.
이에 금감원은 △보험사기 취약 부문에 대한 기획조사를 확대하고 △의료현장 방문을 통해 실태 파악을 추진하는 한편 △병원·브로커 연계 조직형 보험사기에 대해 조사를 확대할 계획이라고 밝혔다.
보험사기 취약 부문은 △최근 ‘신의료기술’로 승인돼 실손보험금 청구가 급증하는 비급여진료나 △실손보험금 지급금액 상위 비급여진료 △보험금(실손+정액) 지급금액 및 증가율이 상위인 특정 질병 치료 등이다.
금감원은 보험업계 간담회, 보험금 지급현황 분석 등을 통해 수시로 보험사기 취약부문에 대한 동향을 조사할 예정이다. 필요할 경우 보험업계 등과 공동으로 의료현장 방문을 통해 신의료기술 치료 상황, 보험금 청구 관련 안내사항 등의 실태 파악을 추진한다.
병원·브로커 연계 보험사기에 대해서는 올해 2월부터 4월까지 보험사기 특별신고기간을 운영해 실손보험 관련 병.의원 및 브로커에 대한 혐의 제보를 접수 중이다. 혐의가 포착되면 신속히 조사에 착수해 수사의뢰하는 한편 수사기관 및 건보공단과 공조를 통해 적극 대응해 나갈 계획이다.
금감원 관계자는 "보험사기를 주도한 병원이나 브로커 뿐 아니라 이들의 제안에 동조·가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있다"며 "보험 계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다"고 조언했다.
예를 들어 병원 상담실장 등이 실손보험 가입 유무를 확인하며 불필요한 진료.시술 등을 제안하거나, 실손보험 대상이 아닌 성형·미용시술·영양주사 등에 대해 보험으로 비용 처리해주겠다고 하면 보험사기일 가능성이 높다.
금감원 관계자는 "'남들도 다 하는데 이 정도는 괜찮겠지'라는 안일한 생각으로 가담할 경우 보험사기죄로 형사처벌을 받고 지급받은 보험금도 보험회사에 반환해야 한다"며 "보험사기 의심사례를 알게 되거나 상식적으로 이해되지 않는 제안을 받은 경우 금감원 또는 보험회사 보험사기신고센터에 적극 제보해 달라"고 당부했다.
sjmary@fnnews.com 서혜진 기자
※ 저작권자 ⓒ 파이낸셜뉴스, 무단전재-재배포 금지