고난도 소아수술 가산항목 319개 추가…부인암 진료 보상 강화

보건복지부, 제4차 건강보험심의위원회 개최 6세 이상 16세 미만 고난도 수술 가산도 신설 유방암 디지털 단층영상합성촬영술 급여 전환 트랜스티레틴 아밀로이드성 치료제 건보 적용

[세종=뉴시스] 박민수 보건복지부 제2차관은 27일 2025년 제4차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.(사진=보건복지부) *재판매 및 DB 금지

[세종=뉴시스] 박영주 기자 = 올해부터 고난도 소아 수술 가산 항목이 확대되고 6세 이상 16세 미만 소아·청소년 대상 가산도 신설된다. 자궁경부암, 유방암 등 부인암 진료에 대한 건강보험 보상도 강화된다.

보건복지부는 27일 2025년 제4차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 소아 고난도 수술 보상 강화, 부인암 진료 보장성 강화 방안, 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정을 의결했다.

소아, 부인암, 중증·희귀질환 치료 등에 대한 공정한 보상과 보장성을 강화하겠다는 취지다. 또 난도가 높고 자원 소모가 많아 공급이 부족하거나 환자의 경제적 부담이 큰 분야를 개선하는 데 중점을 뒀다.

◆고난도 소아수술 가산항목 319개 추가…6~15세 대상 가산 신설

정부는 지난해 5월 소아 고위험·고난도 수술의 연령 가산을 대폭 개선한 바 있다. 1.5㎏ 미만은 300→1000%, 신생아·1세 미만은 200→400%, 1세~6세 미만은 200% 가산을 신설했다.

올해부터 고난도 소아 수술 가산 항목이 확대되고 6세 이상 16세 미만 소아·청소년 대상 가산도 신설된다. 소아 외과계 학회 등과 자원 투입 및 난이도·위험도, 질환 특성 등을 종합적으로 고려한 결과 6세 미만 고난도 소아 수술 행위 가산 항목을 284개에서 603개로 319개 추가하기로 했다.

또 고난도 수술이 필요한 성장·발달 시기를 고려해 대상 연령을 6세 이상 16세 미만으로 확대해 487개 항목을 대상으로 100% 가산을 신설했다.

예를 들어 상급종합병원에서 경피적동맥관개존폐수술을 시행한 경우 수술 수가는 96만4482원이다. 여기에 연령별 가산을 하면 수술 보상은 약 96만원~850만원 증가하게 된다.

체중 1.5㎏ 미만의 경우 1000% 가산돼 현행 212만1865원에서 1060만9325원으로 늘어나는 것이다. 현행 수가는 고난도 수술에 대한 별도 가산 없이 전체 수술·처치 및 마취에 대한 연령 가산 50~120%를 적용했다.

상급종합병원 신경외과 전문의가 6세 이상 16세 미만 환자의 개두술·두개절제술을 시행할 경우 현행 수술 수가 233만8893원에 전문의 가산 23만3887원이 붙어 257만2780원을 받았다. 하지만 앞으로는 여기에 소아 가산 100%가 붙어 491만1673원을 적용받는다. 수술 보상이 기존 대비 약 2배 늘어나는 셈이다.

보건복지부는 "소아 수술 인프라 유지의 시급성과 중요성을 고려해 학회 등과의 논의를 통해 소아의 성장과 발달 특성을 반영한 고난도 수술 항목의 추가 및 보상 강화를 우선 추진하게 됐다"며 "앞으로도 난도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 수술에 대한 보상을 순차적으로 강화해 나갈 계획"이라고 밝혔다.

[서울=뉴시스]한림대동탄성심병원 산부인과 경민선 교수가 자궁경부이형성증에 대해 설명하고 있다. (사진= 한림대동탄성심병원 제공) 2024.11.27. photo@newsis.com.

◆자궁경부절제술 보상 강화…유방암 디지털 단층촬영술 급여 전환

자궁경부암, 유방암 등 부인암 진료에 대한 건강보험 보상도 강화된다. 자궁경부절제술의 보상 수준을 강화하고 비급여 유방암 디지털 단층촬영술을 급여로 전환하는 방안이다.

구체적으로 자궁경부암 초기 단계에서 경부 부위만 절제해 자궁체를 보존하면서 가임력을 유지할 수 있는 광범위 자궁경부절제술 행위 목록을 신설하고 보상 수준을 강화한다.

젊은 여성이 자궁경부암에 걸릴 경우 자궁 전체 적출이 아닌 자궁경부 절제를 통해 가임력을 유지할 수 있으나 행위 분류가 없어 낮은 수준의 수가를 적용해 왔다. 이에 따라 그간 준용·청구해 왔던 기준인 '광범위자궁적출 및 양측골발림프절절제술'의 121% 수준으로 보상한다.

유방암 진단의 경우 진단 정확성과 병변발견율 향상에 따라 초음파, MRI보다 비용효과성에서 장점이 있는 디지털 단층영상합성촬영술을 비급여에서 급여로 조정해 보장성을 높인다.

◆트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증 치료제 건보 적용

다음 달 1일부터는 희귀질환인 트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증 치료제인 빈다맥스캡슐(주성분 타파미디스)에 건강보험이 적용된다.

해당 질환은 트랜스티레틴 단백질이 불안정해지면서 심장에 아밀로이드가 비정상적으로 축적돼 심장 근육의 장애를 일으키는 희귀질환이다. 비가역적 심장 기능 손상을 유발해 심부전, 신장질환, 간질환 등 증상을 동반하고 심한 경우 환자가 사망에 이르게 되기 때문에 적정한 치료제 사용이 필수적이다.

빈다맥스캡슐은 트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증의 유일한 치료제다. 트랜스티레틴을 안정화해 아밀로이드 생성을 억제하고 환자의 심혈관계 입원율 및 사망률을 낮추는 등 임상적 유용성이 있다.

빈다맥스캡슐의 건보 적용으로 환자의 경제적 부담은 크게 완화될 것으로 보인다. 특히 산정특례 대상자가 빈다맥스캡슐을 사용 시 본인부담금은 요양급여 비용 총액의 10%가 적용된다. 연간 1인당 소요 비용이 3650만원인데 희귀질환 산정특례로 약 365만원만 적용되는 셈이다.

희귀질환 산전특례는 희귀질환자로 확진 받은 자가 등록 절차에 따라 국민건강보험공단에 신청한 경우 본인부담률을 10%로 경감하는 제도다.

복지부는 "중증·희귀질환 치료, 백혈병, 항암제 등 환자에게 꼭 필요한 신규 약제는 급여화하고 기존 약제는 사용 범위를 넓히는 등 보장성 강화를 지속해서 추진하고 있다"며 "환자와 그 가족이 치료에 대한 경제적 부담을 덜고 건강을 회복해 일상으로 복귀하기를 바란다"고 말했다.

[서울=뉴시스] 김명년 기자 = 서울시내 한 대형병원에서 한 의료진이 수술실로 급하게 뛰어가고 있다. 2024.02.29. kmn@newsis.com