"진료비 쪼개기·피부미용 둔갑…실손보험 사기 주의하세요"

금감원, 보험사기 주요 사례 및 대응방안 공개

[서울=뉴시스] 서울 여의도 금융감독원 전경. (사진=뉴시스 DB) photo@newsis.com

[서울=뉴시스]권안나 기자 = #A병원은 브로커가 알선한 환자들에게 실손보험에서 보장하지 않는 피부미용 시술을 했음에도 도수치료 등을 시행한 것처럼 허위의 진료기록을 발급했다. 환자들은 조작된 허위서류를 보험사에 제출해 실손보험금을 편취했다. 금융감독원은 피부미용을 도수치료 등으로 가장해 실손보험금을 편취한 병원, 브로커 및 환자들의 조직형 보험사기 혐의를 경찰에 통보했고, 경찰수사를 통해 보험사기 일당 270여명이 검거됐다.

금융감독원이 실손보험의 주요 보험사기 유형을 공개하고, 보험사기 행위에 대해 최대 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금 부과를 안내했다.

8일 금감원에 따르면 지난해 진단서 위·변조 등 실손·장기보험의 허위·과다 관련 보험금 청구금액은 2337억원, 적발인원은 1만9401명으로 전년 대비 증가했다.

먼저 특정일에 시행한 고가의 치료비를 허위로 여러 날짜에 걸쳐 치료받은 것처럼 진료비를 쪼개어 보험금을 청구·수령하는 것은 불법이다.

실손보험 대상이 아닌 피부미용 시술을 받았음에도 도수·무좀 등 실손보험금 청구가 가능한 치료로 조작하는 일도 범죄행위에 해당한다.

입원치료가 필요하지 않음에도 실손보험금 수령을 위해 입원해 피부미용 시술 등을 받고 허위 진료기록을 발급받아 보험금을 수령하는 것은 보험사기에 해당한다.

진료비 부풀리기를 위해 실제 받지도 않은 치료 등의 허위처방을 진료기록부에 끼워 넣고, 사실과 다르게 발급된 허위서류로 보험금을 청구하는 것도 주의해야 한다.

금감원은 실손보험금 허위청구 등 보험사기 행위는 보험사기방지특별법(제8조)에 따라 최대 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하 벌금 부과가 가능한 중대범죄라고 안내했다.

보험사기로 취득한 보험금이 5억원 이상이면 최소 3년(50억원미만)에서 최대 무기징역(50억원이상)까지 가중처벌된다.

특히 의료인이 진료기록부 등을 거짓 작성하거나 고의로 사실과 달리 추가 기재·수정한 때에는 의료법상 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있고, 3년 이하 징역 또는 3000만원 이하 벌금 부과도 가능하다.

비상식적인 보험사기 제안을 받거나 의심 사례를 알게 된 경우에는 '보험사기 신고센터'에 제보하면 된다. 신고내용이 보험사기로 확인되면 손해보험협회 또는 보험회사가 포상금 지급기준에 따라 최대 20억원의 포상금을 지급한다.