"비급여 재료 쓰고 건보 청구" 건보 부당청구 신고 포상금 5900만원 지급

임플란트·간호등급 조작·건보증 도용까지 적발
교묘해지는 부당청구, 내부 신고로 누수 막는다

서울시내 국민건강보험공단 민원실에서 시민들이 상담을 받고 있다. 사진=뉴시스

[파이낸셜뉴스] 65세 이상 환자에게 건강보험 적용 임플란트를 시술한다고 해놓고 실제로는 비급여 재료를 사용한 뒤 보험급여를 청구한 치과의원이 적발됐다. 또 간호 인력 기준을 부풀려 입원료를 더 받아낸 요양병원과 외국인 건강보험증 도용 사례도 드러났다.

국민건강보험공단은 이 같은 병·의원 부당청구 사례를 신고한 제보자들에게 총 5900만원의 포상금을 지급하기로 했다고 20일 밝혔다.

국민건강보험공단은 지난 15일 '2026년도 제1차 건강보험 신고 포상심의위원회'를 열고 요양기관 11개소와 준요양기관 1개소, 건강보험증 부정사용 4건 등에 대한 신고 사례를 심의했다. 이번에 적발된 부당청구 금액은 총 3억5000만원 규모다.

가장 대표적인 사례는 임플란트 급여 기준 위반이다. A치과의원은 65세 이상 환자에게 건강보험 적용이 가능한 보철재료(PFM)를 사용해야 함에도 비급여 보철물을 적용한 뒤 요양급여비를 청구한 것으로 조사됐다.

공단은 해당 기관이 약 5000만원을 부당 수령한 것으로 판단했으며, 이를 신고한 내부 관계자에게는 최고액인 1100만원의 포상금을 지급하기로 했다.

요양병원의 간호등급 조작 사례도 적발됐다. B요양병원은 외래 업무와 약국 보조 업무를 병행하던 간호 인력을 전담 간호인력으로 신고해 실제보다 높은 간호등급을 인정받았다. 이를 통해 약 1500만원의 입원료를 추가 청구한 것으로 조사됐으며, 신고자에게는 400만원의 포상금이 책정됐다.

건강보험 자격 도용 사례도 있었다. 외국인 A씨는 건강보험 자격이 있는 친척의 외국인등록번호를 사용해 병원 진료를 받으며 약 890만원 상당의 건강보험 혜택을 받은 것으로 나타났다. 해당 사례 제보자에게는 170만원의 포상금이 지급된다.

공단은 최근 부당청구 유형이 단순 허위청구를 넘어 급여 기준 왜곡, 인력기준 조작, 건강보험 자격 도용 등으로 다양화되고 있다고 설명했다. 특히 고령화로 건강보험 지출이 급증하는 상황에서 부당청구까지 늘어날 경우 재정 부담이 커질 수 있다는 우려가 나온다.

실제 임플란트와 요양병원 입원료는 건강보험 재정 지출 규모가 큰 항목으로 꼽힌다. 업계에서는 일부 기관이 급여 기준의 허점을 악용해 부당이득을 취하는 사례가 반복되고 있다는 지적도 제기된다.

건보공단은 부당청구 근절을 위해 2005년부터 신고 포상금 제도를 운영하고 있다. 특히 지난해 12월부터는 신고 활성화를 위해 신고인 유형과 관계없이 최대 포상금 한도를 기존보다 크게 높여 최고 30억원까지 지급할 수 있도록 제도를 개편했다.

부당청구 요양기관 신고는 건보공단 홈페이지와 모바일 앱 '건강보험25시'를 통해 가능하며, 지사 방문이나 우편 접수도 지원된다. 신고자의 신분은 공익신고자보호법에 따라 보호된다.

김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사는 "거짓·부당청구 수법이 갈수록 교묘해지고 있어 내부 종사자와 국민들의 관심이 무엇보다 중요하다"며 "건강보험 재정을 지키기 위한 공익신고에 적극적인 참여를 부탁드린다"고 말했다.

[e-mail] 강중모 기자