건강보험 의료비 환급 기준 손질...소득따라 재설정

최신 건강보험료 반영해 소득구간 재조정
일부 가입자 환급액 증감 가능
2025년 진료분부터 소급 적용

정부세종청사 보건복지부 표지석. 뉴시스 제공

[파이낸셜뉴스] 정부가 건강보험 본인부담상한제 적용 기준을 새롭게 조정한다. 건강보험료 변동 사항을 반영해 소득 구간을 다시 설정하는 것으로, 가입자에 따라 의료비 환급 규모가 달라질 수 있을 것으로 보인다.

24일 보건복지부에 따르면 최근 '본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시 일부개정안'을 행정예고했다. 의견수렴 기간은 오는 6월 10일까지다.

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 의료비 가운데 본인부담금이 일정 기준을 초과할 경우 초과분을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도다.

중증질환이나 장기 입원 등으로 발생할 수 있는 과도한 의료비 부담을 덜어주는 사회안전망 역할을 하고 있다.

이번 개정의 핵심은 소득 수준을 판단하는 기준인 건강보험료 구간을 현실에 맞게 다시 설정하는 데 있다. 정부는 매년 확정되는 건강보험료 부과 현황을 반영해 소득 분위별 기준보험료를 조정하고 있으며, 이를 토대로 개인별 본인부담상한액을 산정한다.

새 기준에 따르면 지역가입자 1분위는 월 보험료 1만3850원 이하, 10분위는 21만7540원 초과로 조정된다. 직장가입자는 1분위가 5만7790원 이하, 10분위는 28만2570원 초과로 구분된다. 건강보험공단은 이 기준을 토대로 가입자를 7개 구간으로 나눠 본인부담상한액을 적용하게 된다.

일부 가입자는 기존과 다른 소득 구간에 포함될 수 있다. 소득 구간이 상향되면 본인부담상한액도 높아져 환급 시점이 늦어지거나 환급 규모가 줄어들 수 있다. 반면 하위 구간으로 이동한 가입자는 더 적은 의료비를 부담한 뒤 환급을 받을 수 있어 혜택이 확대될 가능성이 있다.

다만 환급 절차 자체는 변함이 없다. 국민건강보험공단이 의료비와 보험료 자료를 바탕으로 자동 산정하기 때문에 별도의 신청이나 추가 서류 제출은 필요하지 않다.

이번 개정안에는 일부 행정 용어를 정비하는 내용도 포함됐다. 기존 '재해경감'이라는 표현은 '재난경감'으로 변경되며, 소송 및 연체금 관련 규정도 현행 법령 체계에 맞게 손질된다.

개정 고시는 공포 즉시 시행된다. 다만 가입자 혼란을 줄이기 위해 본인부담상한액 산정과 관련된 주요 규정은 2025년 1월 1일 이후 발생한 진료비부터 소급 적용될 예정이다.

이에 따라 이미 발생한 진료비 역시 새 기준에 따라 정산이 이뤄지게 된다.

[e-mail] 정상희 기자