"'추적관찰'은 알릴 의무 없다"...금감원, 유병자보험 분쟁 정리
[파이낸셜뉴스] 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 간편심사보험(유병자보험)에서 치료가 필요 없는 정기검사나 추적관찰은 계약 전 알릴 의무 대상이 아니라는 점을 명확히 했다.
금감원은 지난 24일 분조위를 열고 고혈압·당뇨 등 만성질환자도 가입할 수 있는 간편심사보험의 계약전 알릴의무 위반 관련 분쟁 2건에 조정 결정을 내렸다고 27일 밝혔다.
간편심사보험은 일반보험 대비 고지의무 사항이 축소돼 유병자도 간편하게 가입할 수 있는 상품이다. 다만 가입 시 질병 이력 등을 사실대로 알려야 할 의무를 위반하면 보험계약이 해지되거나 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
금감원이 공개한 사례에 따르면 A씨는 골수검사 결과 이상이 없다는 진단을 받은 후 혈소판 수치 확인을 위해 병원으로부터 단순 혈액검사를 권유받은 상태에서 보험에 가입했다. 이후 혈액암 진단을 받아 보험금을 청구했으나 보험사는 가입 전 혈액검사 권유를 '추가검사 필요소견' 고지의무 위반으로 보아 계약 해지 및 보험금 부지급을 통보했다.
하지만 분조위는 판례와 금감원 기존 해석 등을 근거로, 치료가 필요 없이 유지되는 상태에서 시행하는 정기 검사나 추적관찰은 추가검사에 포함되지 않는다고 판단했다.
골수검사 결과 이상소견이 발견되지 않은 점, 혈소판감소증 관련 치료나 처방을 받지 않았던 점, 일반혈액검사는 정밀검사로 보기 어려운 점 등이 고려해 해당 혈액검사는 추적 관찰에 해당한다고 판단, A씨에게 보험금을 지급하도록 했다.
이날 분조위는 '질병으로 인한 입원' 범위도 명확히 했다.
B씨는 간병인 사용 질병입원일당 보험금을 청구했으나, 보험사는 가입 전 3년 이내 임상 시험 참여를 위해 1박 2일씩 2차례 입원한 사실을 알리지 않았다며 계약 해지와 보험금 지급을 거절했다.
분조위는 해당 입원이 임상시험 목적이었던 점, 당시 기존 치료약으로 통원 관리가 가능했던 점 등을 고려해 '질병으로 인한 입원'에 해당하지 않는다고 판단했다. 이에 따라 B씨에게도 보험금을 지급하도록 했다.
이번 조정안은 당사자들이 제시받은 날부터 20일 이내 수락하면 성립한다.
금감원은 이번 조정결정을 바탕으로 보험사들이 신속하고 합리적으로 보험금을 지급하는 관행이 정착되도록 유도할 방침이다.
[email protected] 이주미 기자
