동네의원 초진 진찰료, 20년 만에 인상...내가 내는 진료비 얼마나 오르나?
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[파이낸셜뉴스] 내년부터 동네 의원 초진 진찰료가 1만8840원에서 2만1210원으로 오른다. 20년 동안 사실상 제자리였던 진찰료와 10년 넘게 그대로였던 입원료를 올려 기본진료 보상을 강화하는 대신, 수익이 과도했던 혈액검사와 CT·MRI 수가는 25~28% 내린다.
보건복지부는 28일 2026년 제19차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 '건강보험 수가 구조 혁신방안 이행방안'과 '환산지수-상대가치 연계 수가 조정안' 등을 의결했다. 지역·필수의료에 연간 3조6000억원을 투입하는 수가 혁신 가운데 2조7000억원의 시행 시기가 확정됐다. 나머지 9000억원은 연내 건정심에서 추가 논의하며, 이번 이행방안은 11월 고시 개정을 거쳐 시행된다.
내년부터 의원급 진찰료 상대가치점수는 초진 6%, 재진 4% 오른다. 병원급 이상은 초진·재진 모두 2% 오른다. 의원 초진 진찰료는 올해 1만8840원에서 1만9980원으로 오르고 여기에 환산지수 인상분 일부를 초진 진찰료에 투입하면 2만1210원이 된다. 치과의원 초진 진찰료는 1만6840원에서 1만7590원으로, 병원 일반 식대는 5150원에서 5480원으로 오른다.
실제 환자가 병원에서 내는 본인부담금은 의원 초진 진찰료의 30%다. 이번 인상으로 병원비는 5650원에서 6330원으로 680원 오른다. 하지만 65세 이상의 경우 인상폭이 좀 더 클 전망이다. 이들은 외래진료 본인부담 구간이 1만5000원 이하면 환자는 1500원, 1만5000원 초과∼2만원 이하는 총진료비의 10%, 2만원 초과∼2만5000원 이하는 20%, 2만5000원을 넘으면 30%를 부담한다. 지금까지 본인부담금이 총진료비의 10%였지만 구간 상승에 따라 20%를 낼 수 있다.
상급종합병원 심층진찰과 아동 일차의료 심층상담은 시범사업에서 본사업으로 전환한다. 상급종합병원 심층진찰은 환자당 연 4회에서 6회(8세 미만 8회)로 늘리고, 요일이나 시간을 따로 정하지 않아도 할 수 있게 바꾼다. 만성질환관리료 대상에는 류마티스와 만성호흡기질환을 추가한다.
입원료 기본수가는 일반병실 7%, 중환자실 10% 오른다. 간호인력을 많이 배치할수록 보상을 더 받도록 간호차등제 가산율도 높인다. 상급종합병원 중환자실(간호등급 S) 입원료는 66만8000원에서 79만8000원으로, 종합병원 4인실(간호등급 A)은 12만7000원에서 14만3000원으로 오른다.
반면 비용 대비 수익이 150%를 넘는 검사 수가는 낮춘다. 혈액검사 등 검체검사 수가 인하로 연 1조7000억원, 위탁검사료의 10%를 주던 위탁관리료 폐지로 2000억원, CT·MRI 수가 인하로 7000억원 등 연간 2조6000억원을 줄인다. 다만 전문의의 검증·판독이 필요한 검사와 조혈모세포·장기 이식 관련 검사 등 중증·응급 진료에 필수적인 검사는 조정하지 않는다. 복지부는 시행 뒤 분기별로 영향을 점검할 계획이다.
검체검사료 지급 방식도 바뀐다. 내년 1월부터 건강보험공단이 위탁기관(검사 의뢰 기관)과 수탁기관(검사 수행 기관)에 검사료를 각각 직접 지급한다. 그간 위탁기관이 검사료를 일괄로 받아 정산하면서 생긴 할인 경쟁과 검사 질 저하 우려를 해소하기 위해서다. 질 관리 요건을 갖춘 기관에는 2년간 조건부 보상을 한다.
절감한 재원은 지역·필수의료로 돌린다. 비수도권과 수도권 6개 취약지(경기 의정부권·남양주권·이천권·포천권, 인천 서북권·중부권)에는 '지역 우대수가'를 처음 도입한다. 내년 1월 분만과 신생아 중환자 입원 치료에 먼저 적용하고, 3월부터는 이 지역 종합병원 이상에서 하는 2740개 수술·처치 수가를 10% 가산한다. 인구감소지역 86개 시군구의 의료기관은 진찰료와 입원료를 5% 가산한다. 지역 우대수가로 늘어나는 부분은 환자 본인부담이 생기지 않도록 법령 개정을 함께 추진한다.
종합병원 이상에서 하는 중증 수술·시술 1670개의 수가는 20% 오른다. 야간·휴일 응급 중증수술 가산은 최대 350%에서 450%로 높아지고, 지역 우대 지역은 최대 470%까지 받는다. 전신마취 수가는 10~50% 오르고, 중증 수술에 동반된 마취의 야간·공휴일 가산은 100%에서 150%로 강화한다.
고위험 분만과 신생아 중환자 치료 보상도 크게 늘어난다. 비수도권 중증모자센터가 24주 미만 신생아를 분만하고 28일간 치료하면 보상이 3100만원에서 6201만원으로 늘어난다. 임신·분만 관련 수술·시술 210개의 수가도 20% 오른다.
소아 진찰료 가산 연령은 6세 미만에서 8세 미만으로 높이고, 입원 가산도 10%포인트 올린다. 6세 미만 소아의 중증 수술에는 50%를 추가 가산하고, 달빛어린이병원에는 야간전문관리료를 신설한다. 전문재활치료 수가는 10% 오른다.
이날 건정심에서는 내년 1월부터 권역 치료보호기관(11곳)을 대상으로 하는 마약류 중독환자 치료지원 시범사업과 어린이 재활의료기관 시범사업 3년 연장(2027~2029년)도 논의했다.
복지부는 "건강보험 수가 혁신은 지역·필수의료 강화를 위한 필수 단계"라며 "차질 없이 이행되도록 지속적으로 관리하겠다"고 밝혔다.
[email protected] 정명진 의학전문기자
