가짜 진료·가짜 환자 칼 빼든 복지부…건보 거짓청구 3개월 집중 단속

AI·빅데이터 기반 기획조사 재개 입원일수 부풀리기 등 5대 유형 점검 최대 1년 업무정지·과징금 5배 부과

[파이낸셜뉴스] 보건복지부가 가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 재정을 갉아먹는 거짓청구 행위를 뿌리 뽑기 위해 오는 8월부터 3개월간 집중 기획조사에 나선다.

코로나19 여파로 중단됐던 기획조사가 2년 만에 재개되는 것으로, 적발된 요양기관에는 최대 1년 업무정지와 과징금, 명단공표 등 강도 높은 행정처분이 내려질 예정이다.

보건복지부는 건강보험 거짓청구 다빈도 유형을 대상으로 한 2026년 건강보험 기획조사를 오는 8월부터 10월까지 실시한다고 13일 밝혔다.

이번 조사는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 거짓청구 가능성이 높은 요양기관을 선별한 뒤 현지조사를 진행하는 방식이다.

조사 대상은 △입원일수 또는 내원일수 부풀리기 △비급여 비용을 환자에게 받은 뒤 건강보험으로 다시 청구하는 이중청구 △실제 시행하지 않은 진료·투약 비용 청구 △의료행위 건수 부풀리기 △무자격자의 진료나 조제로 발생한 비용 청구 등 건강보험 거짓청구가 빈번하게 발생하는 유형이다.

복지부는 이번 조사 대상이 법조계와 의약계, 시민단체 등 외부 전문가가 참여한 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 결정됐다고 설명했다. 조사의 공정성과 객관성, 예측 가능성을 높이기 위해 조사 항목도 사전에 공개한다는 방침이다.

특히 심평원의 인공지능(AI)·빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 적극 활용한다. 이 시스템은 198개 판단 기준을 토대로 요양기관별 위험도를 산출해 부당청구 가능성이 높은 기관을 선별하는 예측 시스템으로, 현지조사 대상 선정과 상시 모니터링에 활용되고 있다.

복지부는 실제 진료하지 않았음에도 진료한 것처럼 허위 청구하는 거짓청구가 건전한 의료질서를 훼손하고 건강보험 재정 누수를 초래하는 대표적인 사례라고 강조했다. 최근 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원에 달하는 것으로 집계됐다.

조사 결과 거짓청구가 확인되면 부당이득금 환수는 물론 국민건강보험법에 따라 최대 1년 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 해당하는 과징금이 부과된다. 거짓청구 기관 명단공표와 의료인 자격정지, 고발 등 추가 제재도 함께 이뤄질 수 있다.
복지부는 사후 적발뿐 아니라 사전 예방도 강화한다는 계획이다. 의료기관을 대상으로 올바른 청구 기준을 적극 안내하고 AI 기반 상시 감시체계를 운영하는 한편, 가짜 진료와 가짜 환자를 제보하는 신고자에게는 적발·환수 규모에 따라 최대 30억원의 신고포상금을 지급할 예정이다.

권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 "중단됐던 기획조사를 재개해 가짜 진료와 가짜 환자를 집중적으로 적발하고 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하겠다"며 "조사 항목을 사전에 공개해 예측 가능성과 수용성을 높이고 의료계의 거짓·부당청구에 대한 경각심도 높여 나가겠다"고 말했다.

vrdw88@fnnews.com 강중모 기자