"모친 간병인 등록해 보험금만 수령"…금감원, 보험 보상 현안 점검 간담회 개최

태아보험 계약 전 알릴의무
위반 시 과도한 불이익 방지
의료자문 내부통제 강화 요청
체외충격파 치료 보험금 문제

[파이낸셜뉴스] #. 간병인 보험에 가입한 A씨는 입원기간, 아들인 B씨를 간병인으로 등록하고 간병인 보험금을 청구했다. 하지만 실제 B씨는 간병인 역할을 하지 않고 생업에 종사했다.

금융감독원은 A씨 사례처럼 간병인 보험 계약에서 허위청구 형태의 도덕적 해이가 최근 빈번해지면서 분쟁 처리가 늘어나고 있다고 14일 밝혔다.

금감원은 정상적으로 간병인을 고용한 경우에는 보험금 정산에 어려움을 겪지 않도록 보험사가 각별히 유의해야 한다고
지시했다.

또 '태아보험' 가입시 엄마의 과거 입원·수술 사실을 알리지 않았다는 이유로 전체 계약을 해지하는 보험사가 있는데 이 경우에는 소비자에게 불이익을 부과하지 않도록 지도했다. 태아보험과 관련해 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 소비자에게 과도한 불이익을 주지 말라는 것이다.

금감원은 이날 오후 생명·손해보험협회와 39개 보험사 소비자보호·보상담당 부서장 등과 함께 '보험업계 소비자보호·보상부문 부서장 확대 간담회'를 열었다. 기존 소비자보호 부서장만 참석하던 간담회를 보상부문까지 확대했다. 사전예방적 소비자보호 강화를 위해 민원·분쟁 대응을 보험금 지급 단계 등으로 넓히는 취지다.

간담회에서는 최근 분쟁이 증가하는 사례를 중심으로 소비자보호 현안과 감독방향이 안내됐다. 금감원은 보험업계 실무 책임자들과 현장 의견을 청취하는 쌍방향 소통이 이뤄졌다고 설명했다. 주요 논의 사항은 △태아보험 계약 전 알릴의무 △간병인보험 보험금 심사 △의료자문 관련 내부통제 △체외충격파 분쟁조정기준 적용 등이 다뤄졌다.

금감원은 간병인보험에서 보험금 허위청구 등 도덕적 해이 사례가 다수 발생하는 가운데 보험금 심사 과정에서 정상적 환자에게 과도한 입증 요구로 인한 피해가 없도록 해달라고 당부했다. 보험금 관련 제3자 리스크 발생 가능성에 대해서는 보험상품 설계 단계에서부터 전사적 관점에서 사전 검토하라고 지도했다.

의료자문과 관련해서는, 보험회사가 자체적으로 판단 가능한 건에 대해 과도한 의료자문을 실시해 보험금 지급이 지연되는 사례가 지적됐다. 금융감독원은 의료자문은 의학적 판단이 어려운 경우에만 한정해 실시하고, 사전에는 주치의 소견 등 기록을 면밀히 검토할 것, 의료자문 대상 병원 리스트 제공 및 충분한 설명 등 소비자 불편 최소화를 요청했다.

체외충격파치료 분쟁조정기준은 대한의사협회 가이드라인을 바탕으로 마련됐으며, 주 1회 치료 기준, 좌우 별 치료, 상해로 인한 치료 보상 여부, 적응증 확인 서류 제출 등 구체적 보상 검토 예시가 안내됐다.

현장에서는 도수치료 관리급여 지정 이후 신장분사치료 등으로의 풍선효과, 일부 의료기관의 허위·둔갑청구, 요양병원 페이백 관행 확산 우려 등이 제기됐다. 금융감독원은 보험사기 혐의 등에 적극 대응하고, 건보공단 등과의 협력을 통해 풍선효과 및 의심 요양기관 관련 정보를 공유·분석하며, 보건당국과의 공조를 강화할 계획임을 밝혔다.

금융감독원은 "각 보험회사가 논의 사항을 반영해 자체 분쟁 건을 점검하고 수용 가능 건은 신속히 처리하고, 민원·분쟁 동향을 정기적으로 분석해 이상동향 발생 시 신속히 점검할 것"을 요청했다. 이밖에도 올해 도입된 '분쟁 키 맨(Key man)' 제도를 활용해 분쟁처리 사례를 수시로 공유하고, 회사별·유형별 분쟁 동향을 면밀히 모니터링하며 필요시 현장조사를 실시할 계획이다.

[email protected] 박문수 기자